Fédération Nationale des Syndicats de Médecins Généralistes de la Sécurité Sociale dans les Mines  

Bulletin d’adhésion 2017  (à remplir en majuscules)

Nom :……………………………………………………. Prénom ;……………………………………...

Date de naissance :……………………………………………………………………………………

Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………

Code Postal :……………………………………Ville :………………………………………………………

Téléphone personnel :…………………………………………………………………………………

Mail personnel (autre que « secumines ») :……………………………………………………………..

CARMI : …………………………………………………………………………………………………

Adresse professionnelle :……………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

Téléphone professionnel ……………………………………………………………………………...

Date d'embauche dans le régime minier : ……………………………………………

Fonction : ………………………………………………………………………………………………..

  £  Temps Plein

       £  Temps Partiel (indiquer votre % de temps travaillé)   .…….…..%

Je verse la somme de : ……………………… €

                   £  Renouvellement                                       £  Nouvelle adhésion

                                                                                                                        Date et Signature

Documentà retourner avec votre chèque à :

Docteur Bernard PRYMKA

Trésorier National de la FNSMGSSM

40, rue Gambetta 

62300 LENS                                                           

È06 61 01 73 02

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