Adhésion
Bulletin d’adhésion 2017 (à remplir en majuscules)
Nom :……………………………………………………. Prénom ;……………………………………...
Date de naissance :……………………………………………………………………………………
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………
Code Postal :……………………………………Ville :………………………………………………………
Téléphone personnel :…………………………………………………………………………………
Mail personnel (autre que « secumines ») :……………………………………………………………..
CARMI : …………………………………………………………………………………………………
Adresse professionnelle :……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone professionnel ……………………………………………………………………………...
Date d'embauche dans le régime minier : ……………………………………………
Fonction : ………………………………………………………………………………………………..
£ Temps Plein
£ Temps Partiel (indiquer votre % de temps travaillé) .…….…..%
Je verse la somme de : ……………………… €
£ Renouvellement £ Nouvelle adhésion
Date et Signature
Documentà retourner avec votre chèque à :
Docteur Bernard PRYMKA
Trésorier National de la FNSMGSSM
40, rue Gambetta
62300 LENS
È06 61 01 73 02